Tras los dos peores meses de la pandemia en Ceuta, todo parece indicar que se ha alcanzado el pico de esta segunda ola de la COVID-19 y la curva epidémica está entrando en una fase de meseta o de bajada. Sobre esta situación, la evolución de la epidemia y la gestión de la misma El Foro de Ceuta ha hablado con Julián Dominguez, el portavoz de la Asociación Española de Medicina Preventiva y Jefe de Medicina Preventiva del Hospital Universitario.
¿Qué valoración general se puede hacer de la situación sanitaria actual?
La situación es mala. Sin embargo parece que, si todo va bien, es decir, si no tenemos ningún brote, que no debería dadas las restricciones de movilidad y de interacción social, estamos llegando a la finalización de la curva epidémica y debería empezar a bajar.
Hay indicios de que eso va a ser así por la incidencia acumulada en pacientes sintomáticos en los últimos tres días, pero podría ocurrir que empeorara. También hay indicios en cuanto a que en la seropositivización de los test que venimos haciendo se ha reducido el número de positivos y además ha habido un estancamiento en el número de ingresos. La seropositivización general también se ha reducido por el aumento del número de pruebas. Eso parece fruto de la intensificación diagnóstica, que es la estrategia que se ha tomado.
Si todo va bien, en unos días deberíamos entrar en una fase de meseta o de bajada de la curva epidémica.
¿Cree que las medidas que se han llevado a cabo están dando buen resultado o, por el contrario, se debería optar por un confinamiento domiciliario como el que vivimos en marzo?
Las restricciones están funcionando bien y las cosas se han hecho bien, son las medidas correctas. La clave de la lucha contra un brote epidémico, que se transmite por vía aérea y por contacto, es el uso de mascarillas, la restricción de interacciones sociales y la limitación de la movilidad. Para eso hay que cerrar a determinadas horas, en este caso tenemos la restricción a la movilidad nocturna, lo que vulgarmente se ha llamado «toque de queda» y el control de la movilidad exterior. No es quizás el apartado más importante porque no tenemos casi casos importados.
Por tanto, las medidas son adecuadas. La única situación que realmente no ha sido la adecuada ha sido el tiempo. En epidemiología hay tres variables fundamentales: persona, lugar y tiempo. En la variable tiempo hemos fallado porque las medidas se deberían haber tomado antes, pero mirar hacia atrás no soluciona ningún problema. Lo que importa es mirar hacia delante.
En este caso las medidas son adecuadas y si las cifras fueran mal habría que restringir más la interacción social y la movilidad. En cualquier caso tampoco es malo que la estrategia por parte de la autoridad sanitaria sea tener en su mano esas medidas y en un momento determinado ejecutarlas.
La lección aprendida de esta nueva onda epidémica es que la próxima vez que tengamos casos, tendremos que tomar las medidas mucho más rápido, esa es la clave, tener agilidad. También es verdad que no hay instrumentos jurídicos suficientes, pero ni siquiera para el Estado, que tiene que pedir autorizaciones, de todas formas la salud pública en España está infradesarrollada y se abandonó hace muchos años su potenciación. Esta falta de potenciación de la salud pública es una de las razones por las cuales el brote ha ido mal a nivel nacional.
La falta de personal y recursos es una reclamación constante de los sindicatos y de los propios sanitarios. ¿Cree que está colapsada la sanidad ceutí?
Hacen falta más recursos en salud pública, es evidente que sí, y cuando hablo de sanidad, no solo hablo de INGESA, sino también de la Consejería, porque esta parte es fundamental. El trabajo de la Consejería de Sanidad, vigilancia epidemiológica, promoción y prevención de la salud, medicina escolar… eso no pertenece a INGESA, eso es de la Consejería y tampoco se ha potenciado en los 25 años de transferencia.
INGESA tendría que haber tenido más atención primaria, el cuarto centro de salud lo pedimos desde el año 1991. Llevamos retraso en el desarrollo de la atención primaria y el refuerzo de esta área es vital. Este problema pasa en Ceuta y en toda España.
Falta desarrollo en la parte domiciliaria, en el espacio sociosanitario, en la salud pública y medicina preventiva además, en el hospital, hay puntos donde se necesitan más recursos, pero de poco sirve que pongamos muchísimas camas o muchísimos intensivistas, si no se llevan a cabo medidas con la población. Los brotes se evitan con restricciones, si no seguirán llegando pacientes indefinidamente.
Usted ha hablado de falta de recursos tanto en INGESA como en la Consejería de Sanidad. Es cierto que Ceuta y Melilla tienen una situación muy especial, son los únicos territorios donde la gestión del Hospital es del Estado a través de INGESA pero, en cambio, las competencias para la toma de decisiones son actualmente de la Ciudad. ¿Cómo se gestiona una pandemia con las competencias divididas?
Es complicado. Una de las propuestas que siempre salió de nuestro entorno fue el que hubiera una unidad administrativa y sanitaria, que fuera la que gestionase el brote con recursos comunes. Esto es muy complicado porque las transferencias a la Ciudad le dan competencias que no están desarrolladas con normativa específica, por lo que a veces se quedan «en el limbo» las competencias de cada uno. Esto es lo que sucede, por ejemplo, con las vacunas, que las compra la Ciudad Autónoma pero, en su grueso, las ponen los centros de salud de INGESA.
Desde el punto de vista técnico, como portavoz de la Asociación Española de Medicina Preventiva, esta ambigüedad en las competencias creo que lleva a que no haya solo una unidad para luchar contra el brote, no haya una normativa específica de salud pública para la ciudad y que pueda ser discutible la financiación.
Lo ideal sería tener una unidad de ambos que llevara toda la gestión ya que, la Consejería de Sanidad es quien tiene las competencias pero quien atiende a los pacientes es INGESA.
¿Qué parte de responsabilidad tiene el INGESA en la toma de decisiones y su ejecución?
INGESA tiene todas las competencias sobre la asistencia sanitaria. Es el proveedor mayoritario de servicios sanitarios, el ente gestor de la Seguridad Social para la asistencia sanitaria en Ceuta y Melilla y es el único hospital público.
En una situación como la que estamos viviendo es importante que las personas al mando sean personas formadas en salud pública, ya que los conocimientos en sanidad son claves para frenar la pandemia. ¿Se está contando con los especialistas para tomar decisiones?
Sí que se ha tenido en cuenta la opinión de los técnicos. En INGESA desde luego me consta y se ha hecho muy bien. Desde la Consejería, no pertenezco a ese área, pero también nos han consultado cosas. No tengo queja en absoluto de que no se haya hecho caso a los técnicos. Como he dicho antes, el problema no han sido las medidas, ha sido el tiempo de las medidas.
El problema es de agilidad administrativa. Quizá los hospitales somos más ágiles porque las decisiones se toman sobre los pacientes pero claro, la administración, tanto del Estado como Autonómica, es más difícil. Esto ha sido un handicap enorme.
¿Cree que los intereses políticos han tenido demasiado peso sobre cómo, cuándo y qué medidas tomar? ¿Han primado los intereses políticos a las necesidades sanitarias?
No es que haya primado, es que la necesidad de consultar con los agentes sociales, económicos y políticos, ha realentizado la toma de decisiones. Las decisiones técnicas deben consultarse cuando pueda haber otra respuesta en base a la situación económica, social, cultural o política, pero cuando las opciones son o cerrar o que mañana tengamos mil casos mas, ¿cuál es la duda? Hay quien ha dicho que podemos esperar pero… ¿esperar a qué?
Esto ha sido estudiado a lo largo de la historia y sabíamos lo que iba a pasar. Lo dijimos en agosto, si no se tomaban medidas iba a haber ‘X’ casos. Al final, los hechos demuestran las cosas. Cuando se ha visto que suben las cifras y que el hospital y la UCI pueden llenarse, entonces se ha tomado la decisión, justo a tiempo, pero nos hemos «salvado por la campana».
Si la incidencia acumulada de casos está directamente relacionada con los casos que serán hospitalizados posteriormente… ¿Cree usted que el INGESA, en lugar de buscar mano de obra en la labor asistencial, debe buscarla en rastreadores y técnicos que puedan llevar a cabo acciones para disminuir esa incidencia?
Hay que hacerlo todo. Yo creo que INGESA dentro de sus posibilidades ha hecho todo lo que ha podido. Desde la Consejería también se ha hecho gran parte de lo que se podía hacer y, bueno, ahora creo que el paso de tener el Punto COVID, es decir, que la Consejería entre en la parte asistencial es muy importante. Esa era una parte que nos faltaba en Ceuta. Va a seguir siendo fundamental la labor de INGESA, que atiende a los que están verdaderamente enfermos y, por su parte, los estudios de sanos van a servir para cortar las cadenas epidemiológicas.
Hay que reforzar todo. La medicina asistencial, la atención primaria y el espacio sociosanitario, donde están las residencias, en las cuales si tuviéramos un brote sería muy grave.
¿Qué ha tenido que sacrificarse a causa de la pandemia? ¿Qué es lo que el INGESA ha tenido que dejar de hacer?
Se ha reducido la actividad programada, todas las actividades que no son urgentes. Lo que no se puede dejar de hacer se ha hecho, pero hay intervenciones programadas de patologías que no van a hacer que una vida peligre pero sí que cambian la vida de las personas. Por ejemplo tumores benignos, pruebas, estudios…. todo eso se ha ido demorando.
El grueso de los recursos se ha destinado a intentar evitar los brotes de COVID, lo que hace que se haya puesto en segunda instancia el resto de las actividades que no son imprescindibles. Esto está pasando a nivel internacional. Se tendrá que estudiar el efecto que tiene la pandemia sobre la mortalidad y las complicaciones en otras enfermedades que no son COVID, pero eso se verá más adelante.
Ha habido varios casos y denuncias de personas que padecen otras patologías y que, por no haberse atendido, han tenido complicaciones.
Eso es un débito muy difícil de valorar. A veces no es solamente por el sistema sanitario, hay ocasiones en los que son los propios pacientes los que no quieren venir a un centro sanitario, porque les da miedo.
También es cierto que ocupamos los recursos en atender a los COVID primero y estos recursos son limitados. Te puedo poner el ejemplo de las enfermeras en los colegios. Ha habido momentos en los que se ha intentado contratar enfermeras y no hay. EL Plan de Empleo tenía la posibilidad de contar con todas las enfermeras paradas en Ceuta. Hay 18 y son 32 colegios, no hay gente para cubrir todas las plazas y esto pasa con los médicos también. Es un drama que se vive en gran parte de España. Quizás la pandemia nos sirve para darnos cuenta de que no éramos el mejor sistema de salud del mundo. Se han evidenciado las debilidades del sistema: la falta de recursos a nivel nacional, de atención domiciliaria y el nulo desarrollo de la salud pública, que se dejo prácticamente como una cosa testimonial. Del espacio sociosanitario no quiero ni hablar, que aún está sin planificar.
¿Cómo ve usted la situación en los centros educativos, cree que son un foco de contagio?
Basándonos en la evidencia científica a nivel internacional y en los estudios que ha hecho el Instituto de Salud Carlos III, los centros educativos tienen una aparición de casos muy inferior a la de cualquier otro sector. Aparenta que tiene un gran efecto la pandemia sobre el sector educativo por los aislamientos, ya que cuando se aísla a un positivo en un centro se aísla a un entorno muy amplio, pero la realidad es que los contagios no llegan al 1%.
Además, hasta ahora no hemos tenido conocimiento de ningún brote en el ámbito educativo. Los casos provienen de las familias o de ámbitos sociolaborales o sociofamiliares. Conclusión: los colegios deben seguir funcionando. De hecho, con la evidencia científica que tenemos ahora, probablemente los colegios no hubieran parado en marzo.
Ahora sabemos mucho más del virus. Ha habido dos olas, la primera en marzo y la segunda la estamos viviendo en la actualidad. Ahora se están haciendo las cosas de otra manera. ¿Cuáles son las diferencias entre la primera y la segunda ola de coronavirus?
Hay tres diferencias principales: primero, ahora hay una mayor mortalidad; en segundo lugar, parece ser que el virus está siendo más contagioso que en la primera onda epidémica; en tercer lugar es la transmisión comunitaria, en marzo esta transmisión se cortó de inmediato, ahora se ha tardado más en las restricciones.
La mortalidad en esta segunda ola ha sido más alta. ¿Cuáles son los criterios para establecer que una muerte sea de coronavirus y no por otro motivo, aunque el paciente sea positivo en COVID?
En un inicio del brote hubo críticas, se dijo que se intentaban ocultar fallecidos. Desde un momento determinado se ha tomado el criterio de que todo paciente positivo se da por fallecido de COVID, no con COVID. Todos los que han fallecido siendo positivos, se registran como tal.
La mortalidad tiene una normativa que pertenece al Ministerio de Justicia, cuando este Ministerio remita los registros de mortalidad y las certificaciones correspondientes, determinará si eran con COVID o de COVID. En cualquier caso, nosotros a todos los fallecidos los tenemos incluidos como tal. Es cierto que alguno de los fallecidos probablemente hubiera muerto de otra causa, pero al ser positivo cuenta en las estadísticas como fallecido por COVID. Esto hace que aumente la mortalidad.
Prefiero que esto sea así, porque las críticas han sido por intentar ocultar alguna muerte y esto no ha sido así en ningún caso.
Para terminar, vamos a hablar de la comunicación. Para la sociedad, muchas veces, da la sensación de que «nadie sale vivo de la UCI». Son muchas las noticias que vemos sobre fallecimientos y nuevos ingresos pero muy pocas las de las personas que consiguen superar la enfermedad y, cuando las hay, se les da menos énfasis. ¿Estamos siendo demasiado pesimistas o si, por el contrario, le diéramos más protagonismo a las personas que se curan la población podría relajarse?
Cuando se da una noticia negativa parece algo muy trascendente pero la realidad es que la gran mayoría de pacientes se cura, la gran mayoría de los pacientes padecen síntomas leves o muy leves y muchos de los pacientes ni siquiera han tenido ningún síntoma. Lo que pasa es que hay un porcentaje de pacientes que precisa de ingreso hospitalario.
Ceuta es el lugar que menos pacientes ingresados ha tenido de toda España y la labor de los profesionales de la Unidad de Cuidados Intensivos está siendo excepcional, yo me quito el sombrero. Se ha trabajado simultáneamente en dos zonas de cuidados intensivos y han salido pacientes de la UCI con COVID y con otras patologías. No vemos desde el punto de vista de medicina preventiva que la mortalidad ni la gravedad de los casos esté siendo peor que en otros sitios. Nuestras cifras son muy parecidas a las de otras Comunidades Autónomas.
